รายงานกรณีศึกษาการซ่อมแซมกระดูกหักทุติยภูมิบริเวณปลายกระดูกฝ่ามือส่วนต้นของกระดูกเรเดียสและกระดูกอัลนา

1. รายละเอียดคดี

1.1 ข้อมูลพื้นฐาน

สุนัข (ชื่อฟู่ฮวา) อายุ 4 ปี เพศผู้ น้ำหนัก 12 กก. วันที่นำส่งตรวจ: 2 เมษายน 2552 1.2 ประวัติทางการแพทย์

ผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับการตรวจที่โรงพยาบาลของเราเมื่อวันที่ 17 มกราคม 2552 ในครั้งนั้น สุนัขมีอาการหวาดกลัวอย่างมากและไม่กล้าแตะพื้นด้วยขาหน้าซ้าย ผู้ป่วยบ่นว่าถูกรถชนเมื่อคืนก่อน การตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่นใด เพื่อตรวจสอบความรุนแรงของบาดแผลที่ขาข้างที่ได้รับบาดเจ็บ จึงได้ทำการถ่ายภาพรังสีแบบหน้าหลังของขาหน้าทั้งสองข้าง (ดูภาพด้านล่างซ้าย)

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่ามีกระดูกหักตามขวางบริเวณปลายกระดูกฝ่ามือส่วนต้นของกระดูกเรเดียสและกระดูกอัลนาที่แขนซ้าย ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดยึดตรึงภายใน เนื่องจากเจ้าของไม่สามารถจ่ายค่าผ่าตัดได้ จึงเลือกวิธีการยึดตรึงภายนอกด้วยเฝือก และกลับบ้านไปพักฟื้น ผู้ป่วยกลับมาที่โรงพยาบาลของเราในวันที่ 2 เมษายน 2552 โดยบ่นว่าฟื้นตัวช้าหลังจากได้รับการผ่าตัดยึดตรึงภายในที่โรงพยาบาลอื่นเมื่อสองเดือนก่อน ยิ่งไปกว่านั้น ผู้ป่วยมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลของเราด้วยอาการผิดปกติหลังผ่าตัดและอาการไม่ดีขึ้น จึงทำให้ผู้ป่วยกลับมาที่โรงพยาบาลของเราอีกครั้ง

1.3 การตรวจร่างกายทางคลินิก

ค่าการวัด T, P และ R ของสุนัขอยู่ในเกณฑ์ปกติ และภาวะโภชนาการอยู่ในเกณฑ์ดี ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ระบบขับถ่าย และระบบปัสสาวะอยู่ในเกณฑ์ปกติ และสภาพจิตใจอยู่ในเกณฑ์ดี สุนัขมีอาการขาหน้าซ้ายอ่อนแรง และขาผิดรูปอย่างรุนแรงบริเวณที่เคยหัก มีก้อนนูนเฉพาะที่บริเวณด้านใน ขนาด 5 x 3 x 3 เซนติเมตร เมื่อคลำตรวจพบก้อนแข็ง ไม่ยุบตัว และไม่เจ็บปวด โดยมีผิวหนังที่สมบูรณ์

1.4 การตรวจเอกซเรย์และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ผลการตรวจเอกซเรย์พบแผ่นโลหะแบบสองรูขนาด 4 x 75 ยึดติดกับด้านขวาของส่วนที่เหลือของกระดูกเรเดียส โดยใช้ลวดรัดเป็นวงกลม บริเวณที่กระดูกหักเดิมมีการเคลื่อนตัวไปทางด้านในและด้านหน้าอย่างมากทั้งในกระดูกเรเดียสและกระดูกอัลนา มีการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่จำนวนมากที่ส่วนที่เหลือของกระดูกอัลนา และมีการเจริญเติบโตของกระดูกมากเกินไปในกระดูกเรเดียส ผลการตรวจเลือดและการวิเคราะห์ทางชีวเคมีโดยทั่วไปอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยมีจำนวนเกล็ดเลือด 130 x 10⁹/ลิตร (175-500) การตรวจระบบประสาทไม่พบความผิดปกติที่สำคัญใดๆ

1.5 แผนการรักษาและขั้นตอนการรักษา

สรุปและอภิปราย 2.

2.1 กายวิภาคศาสตร์ทางการผ่าตัด การเลือกวิธีการผ่าตัด และการเลือกใช้อุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูก

2.1.1 กลุ่มกล้ามเนื้อ

กล้ามเนื้อบริเวณปลายแขนและปลายเท้าทำหน้าที่ในการตอบสนองต่อข้อต่อข้อมือและนิ้วมือ ส่วนกลางของกล้ามเนื้อเหล่านี้ตั้งอยู่บนพื้นผิวด้านหลังและด้านหน้าของปลายแขน ส่วนใหญ่เป็นกล้ามเนื้อรูปทรงกระสวยที่มีเอ็นหลายเส้น ซึ่งมีจุดกำเนิดจากกระดูกต้นแขนส่วนปลายและกระดูกปลายแขนส่วนต้น และเปลี่ยนเป็นเอ็นใกล้กับข้อต่อข้อมือ บางส่วนถูกห่อหุ้มด้วยปลอกเอ็น กล้ามเนื้อบริเวณปลายแขนสามารถแบ่งออกเป็นกล้ามเนื้อด้านหลังและด้านหน้า และกล้ามเนื้อด้านหน้า

กล้ามเนื้อด้านหลังและด้านข้าง (จากด้านหน้าไปด้านหลัง) ได้แก่ กล้ามเนื้อ extensor carpi radialis, extensor digitorum communis และ extensor digitorum lateralis ลึกลงไปจากกล้ามเนื้อ extensor digitorum บริเวณปลายแขนส่วนล่าง คือกล้ามเนื้อ extensor เฉียงของข้อมือ

กล้ามเนื้อ extensor carpi radialis ทำหน้าที่เหยียดข้อมือและช่วยให้ข้อไหล่ ข้อศอก และข้อมือมีความมั่นคงขณะยืน กล้ามเนื้อ extensor digitorum communis ทำหน้าที่เหยียดนิ้วและข้อมือ และยังงอข้อศอกด้วย กล้ามเนื้อ lateral extensor digitorum ทำหน้าที่เหยียดนิ้วและข้อมือ ชั้นผิวของกล้ามเนื้อฝ่ามือประกอบด้วยกล้ามเนื้อที่งอข้อมือ ได้แก่ lateral flexor carpi, radial flexor carpi และ ulnar flexor carpi ชั้นลึกประกอบด้วยกล้ามเนื้อที่งอนิ้ว ได้แก่ superficial flexor digitorum และ profundus flexors กล้ามเนื้อ lateral flexor carpi งอข้อมือและเหยียดข้อศอก กล้ามเนื้อ ulnar flexor carpi งอข้อมือและเหยียดข้อศอก กล้ามเนื้อ radial flexor carpi งอข้อมือและเหยียดข้อศอก กล้ามเนื้อเฟล็กเซอร์ดิจิทอรัมส่วนตื้น ทำหน้าที่งอนิ้วและข้อมือขณะออกกำลังกาย และช่วยรักษาองศาของข้อต่อใต้ข้อศอกขณะยืนเพื่อรองรับน้ำหนักตัว ส่วนกล้ามเนื้อเฟล็กเซอร์ดิจิทอรัมส่วนลึก ทำหน้าที่ในลักษณะเดียวกันกับกล้ามเนื้อเฟล็กเซอร์ดิจิทอรัมส่วนตื้น

2.1.2 หลอดเลือดและเส้นประสาท

หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำบริเวณแขนส่วนหน้าแตกแขนงมาจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำบริเวณรักแร้ และกระจายไปทั่วกล้ามเนื้อและผิวหนังของแขนส่วนหน้า หลอดเลือดดำเซฟาลิก ซึ่งแตกแขนงมาจากหลอดเลือดดำบริเวณรักแร้และทอดตรงไปยังด้านหน้าของข้อต่อข้อมือ มีผลกระทบต่อบริเวณผ่าตัดมากที่สุด ควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อทำการแยกกล้ามเนื้อ การบาดเจ็บอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงแขนขาข้างที่ได้รับผลกระทบไม่เพียงพอได้ง่าย

เส้นประสาทบริเวณแขนส่วนหน้า ได้แก่ เส้นประสาทเซอร์คัมเฟล็กซ์สาขาผิวเผิน เส้นประสาทอัลนาร์สาขาปลาย และเส้นประสาทมีเดียน

2.1.3 การเลือกวิธีการผ่าตัด

สำหรับการรักษากระดูกหักชนิดนี้ มีวิธีการผ่าตัดสองวิธี คือ การผ่าตัดจากด้านในและการผ่าตัดจากด้านนอก ขึ้นอยู่กับความชอบของศัลยแพทย์ ความแตกต่างระหว่างสองวิธีนี้คือ การผ่าตัดจากด้านนอกช่วยให้มองเห็นโครงสร้างของกระดูกเรเดียสและกระดูกอัลนาได้ดีกว่า และมีเส้นเลือดและเส้นประสาทกระจายอยู่น้อยกว่าการผ่าตัดจากด้านใน ในกรณีนี้ ผู้เขียนเชื่อว่าการผ่าตัดจากด้านนอกนั้นเข้าใจง่ายกว่า ตรงไปตรงมามากกว่า และให้สภาวะความเค้นของวัสดุปลูกถ่ายที่ถูกต้องตามหลักชีวกลศาสตร์มากกว่า

2.1.4 การเลือกและการฝังอุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูกและข้อ

สำหรับการแตกหักประเภทนี้ แนะนำให้ใช้แผ่นโลหะยึดตรึง ขึ้นอยู่กับขนาดและน้ำหนักของสุนัข อาจใช้การใส่เหล็กดามกระดูกภายในหรือการใส่ลวดเพื่อเพิ่มความมั่นคงและรับน้ำหนักได้ ผู้เขียนเชื่อว่าควรเลือกแผ่นโลหะที่มีรูอย่างน้อยสามรูเพื่อให้กระดูกที่แตกหักทั้งสองชิ้นอยู่ในแนวขนานกันมากที่สุด ในกรณีนี้ เลือกใช้แผ่นโลหะอัดแรงขนาด 4x60 เนื่องจากมีการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่จำนวนมากที่ปลายกระดูกที่แตกหัก จึงได้ทำการตัดเนื้อเยื่อกระดูกใหม่นั้นออกเพื่อให้การสมานแผลเป็นไปอย่างเหมาะสม ตำแหน่งที่เลือกฝังแผ่นโลหะคือบริเวณกึ่งกลางด้านหน้าของกระดูกเรเดียส

2.2 การอภิปราย

2.2.1 คำจำกัดความ

กระดูกหักประเภทนี้มักเกิดจากการกระแทกจากภายนอกอย่างกะทันหัน สัตว์อาจเดินกะเผลกหรือกระโดด อาการบวมของกล้ามเนื้อและใต้ผิวหนังเป็นเรื่องปกติในช่วงระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บ โดยปกติจะทำการผ่าตัด 3-5 วันหลังการบาดเจ็บ เมื่ออาการบวมเฉพาะที่ลดลงและอาการปวดบรรเทาลงแล้ว

2.2.2 การเลือกวิธีการตรึงกระดูก

การตรึงกระดูกจากภายในเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับกระดูกหักประเภทนี้

2.2.3 การเลือกวิธีการผ่าตัด

สำหรับการผ่าตัดกระดูกหัก วิธีที่เราเลือกควรพิจารณาถึงตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ ชนิด ขนาด และโครงสร้างของสัตว์ ประเภทของการหัก ระดับความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อน และความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังผ่าตัด เราต้องแน่ใจว่ากายวิภาคและหน้าที่ทางสรีรวิทยาของบริเวณผ่าตัดได้รับผลกระทบน้อยที่สุด ในกรณีนี้ ผู้เขียนเชื่อว่าวิธีการผ่าตัดทางด้านข้างมีข้อดี เช่น การแยกเนื้อเยื่อได้ง่ายกว่า ความเสียหายของเนื้อเยื่อน้อยกว่า และเข้าถึงบริเวณแผลได้ง่ายกว่า 2.2.4 การผ่าตัด

ควรพันข้อต่อข้อมือด้วยผ้าพันแผลปลอดเชื้อเพื่อป้องกันการปนเปื้อนของบริเวณผ่าตัดและช่วยให้เข้าถึงบริเวณผ่าตัดได้ง่ายขึ้น สำหรับการซ่อมแซมกระดูกหักครั้งที่สอง การเกิดแคลลัสหรือการสร้างกระดูกใหม่ที่ปลายกระดูกหักเป็นจำนวนมาก จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อให้น้อยที่สุดเพื่อไม่ให้คุณภาพการผ่าตัดลดลง (ในกรณีนี้ การเจริญเติบโตของแคลลัสจำนวนมากบนเยื่อหุ้มกระดูกด้านรัศมีและด้านอัลนาร์ทำให้การผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อทำได้ยากขึ้นอย่างมาก) การถ่ายภาพรังสีหลังผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งเพื่อให้แน่ใจว่าการจัดเรียงกระดูกหักเหมาะสมและขนาดและการวางตำแหน่งของวัสดุปลูกถ่ายถูกต้อง (เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนของแผลระหว่างการผ่าตัด)

2.2.5 การฟื้นตัวหลังผ่าตัด

การประเมินก่อนผ่าตัดอย่างเข้มงวด เทคนิคการผ่าตัดที่พิถีพิถัน และการดูแลหลังผ่าตัดอย่างละเอียดถี่ถ้วน ล้วนมีความสำคัญต่อการฟื้นตัวจากกระดูกหัก โดยทั่วไปแล้ว การเจริญเติบโตของเยื่อหุ้มกระดูกและการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่จะเกิดขึ้นภายใน 20 วันหลังการผ่าตัด กระดูกใหม่จะเริ่มก่อตัวที่ปลายกระดูกหักภายใน 30-40 วัน การหายสนิทจะเกิดขึ้นภายใน 3 เดือน และเนื้อเยื่อกระดูกใหม่จะเริ่มสลายตัวหลังจาก 6 เดือน ซึ่งจะทำให้ปลายกระดูกหักกลับมาเรียบเสมอกันในที่สุด

2.2.6 การถอดอุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูก

การตัดสินใจถอดอุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูกออกนั้นขึ้นอยู่กับระดับการสมานของกระดูกและความต้องการของผู้ป่วย

3. บทเรียนที่ได้รับ

ผู้เขียนเชื่อว่ามีสามสาเหตุที่ทำให้การผ่าตัดครั้งแรกในกรณีนี้ล้มเหลว: ประการแรก การเลือกแผ่นโลหะไม่เหมาะสม แผ่นโลหะแบบสองรูมีความมั่นคงต่ำมาก แม้ว่าศัลยแพทย์จะทำการผูกลวดเป็นวงกลมในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ แต่ผลลัพธ์ก็ยังไม่เป็นที่น่าพอใจ ประการที่สอง สกรูถูกเจาะตื้นเกินไปและใกล้กับส่วนที่เหลืออยู่ของกระดูกมากเกินไป การยึดสกรูที่ไม่แน่นหนาอาจทำให้สกรูหลุดได้ง่าย ในขณะที่การอยู่ใกล้กับส่วนที่เหลืออยู่ของกระดูกมากเกินไปก็อาจทำให้สกรูเคลื่อนที่และทำให้กระดูกแตกได้ ประการที่สาม ไม่ได้ใช้การตรึงภายนอกกับสุนัขตัวนี้ การตรึงภายนอกมีบทบาทสำคัญหลังจากการผ่าตัดกระดูก เนื่องจากคุณสมบัติในการรับน้ำหนักที่มีประสิทธิภาพและความต้านทานต่อแรงบิดและแรงกระแทก นอกจากนี้ ยังมีข้อผิดพลาดเล็กน้อยบางประการในระหว่างการผ่าตัดครั้งแรก เช่น วิธีการผูกลวด เนื่องจากพื้นผิวของแผ่นโลหะเรียบ ลวดจึงสามารถเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระ ทำให้กลายเป็นภาระแทนที่จะทำหน้าที่ของมัน การเจาะร่องที่เหมาะสมบนพื้นผิวของกระดูกที่สมบูรณ์จะช่วยเพิ่มความมั่นคงของลวดได้ แผ่นโลหะถูกตัดแต่งด้วยเช่นกัน ความเสียหายต่อแผ่นโลหะเองเป็นสิ่งที่แนะนำอย่างยิ่ง ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัดด้วย การผ่าตัดกระดูกและข้อที่ประสบความสำเร็จนั้นต้องการความสามารถสูงจากศัลยแพทย์ อุปกรณ์ และพยาบาล ปัจจัยสำคัญมีดังต่อไปนี้:

ทักษะการสื่อสารที่ยอดเยี่ยมของศัลยแพทย์: การผ่าตัดกระดูกและข้อมีค่าใช้จ่ายสูง และความแตกต่างทางด้านจิตใจ ความอดทนทางการเงิน และความเชื่อมั่นในเทคโนโลยีทางการแพทย์ของโรงพยาบาลของผู้ป่วย สามารถส่งผลโดยตรงต่อว่าการผ่าตัดจะดำเนินไปได้อย่างราบรื่นหรือไม่